• Варикоцеле
• Протезирование полового члена
• Обрезание крайней плоти
• Преждевременное семяизвержение
• Болезнь Пейрони
• Искривление полового члена
• Стриктура мочеиспускательного канала
• Лечение олеогранулемы
• Эректильная дисфункция
• Аномалии полового члена
• Аномалии уретры
• Травмы полового члена
• Лечение фимоза
• Лечение парафимоза
• Короткая уздечка крайней плоти
• Оперативная андрология
• Увеличение полового члена
• Имплантация полового члена
• Пластическая андрология
• Мужское бесплодие
• Гидроцеле
• Другие заболевания

Варикоцеле

1. Что такое варикоцеле и как часто оно встречается?

Варикоцеле – это варикозное расширение вен семенного канатика. В принципе, это сопоставимо с состоянием, которое мы наблюдаем при варикозном расширение вен нижних конечностей. При варикоцеле мы наблюдаем изменение вен семенного канатика : вен гроздьевидного сплетения, яичковые вены, кремастерные вены, наружные вены, вен губернакулум. Частота встречаемости варикоцеле, по разным данным, составляет от 17 до 25% в популяции. Хотя по некоторым данным, распространенность данного заболевания среди мужчин репродуктивного возраста достигает до35%.

2. Варикоцеле бывает только у взрослых?

Нет конечно, варикоцеле встречается также в детском и в юношеском возрастах. В дошкольном возрасте варикоцеле имеется 0,12% случаев, а среди мальчиков 14-15 лет частота встречаемости данного заболевания составляет 12-15%.

3. В чем причина варикоцеле?

Варикоцеле обусловлено в основном двумя факторами. Первый фактор - это наличие аорто-мезентерального пинцета который повышает давление в левой почечной вене и приводить к возникновению ретроградного тока крови по яичковым венам. Данный фактор имеет врожденный характер и связан с уменьшением угла отхождение брыжеечной артерии от аорты, где происходить механическое сдавливание левой почечной вены и ,соответственно, повышение давление в этой системе. У данной категории больных не часто встречается клинически выраженные формы варикоцеле и диагноз ,в основном, устанавливается на основании клинического и инструментального обследования.
Еще одной причиной ваикоцеле является несостоятельность клапанов вен семенного канатика. В этом случае не смыкаются полулунные клапаны в стенках вен, которые в норме обеспечивают движение крови по венам и возникает рено-тестикулярный рефлюкс, то есть венозная кровь из почки попадает в яички и застаивается там. Обычно при данной форме варикоцеле больные часто сочетано имеют в анамнезе варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой, веноокклюзивную эректильную дисфункцию, близорукость, плоскостопие, разболтанность суставов и другие клинические признаки дисплазии соединительной ткани, что также свидетельствует о врожденном характере заболевания. Именно при клапанной недостаточности часто встречается клинически выраженные формы варикоцеле, даже в детском или пубертатном возрасте. Таким образом ,варикоцеле можно ожидать у лиц имеющих предрасположенность к развитию этого заболевания.

4. Могут ли тяжелые физические нагрузки вызвать варикоцеле?

Нет. Непосредственно тяжёлые физические нагрузки не являются причиной варикоцеле. Хотя, у лиц имеющих предрасположенность к этому заболеванию, регулярные тяжелые физические нагрузки могут спровоцировать увеличение выраженности или клинической стадии варикоцеле.

5. Может ли варикоцеле являться признаком каких- то серьезных заболеваний в организме?

В общем, да. Мы выделяем две формы варикоцеле: ортостатическую и резистентную. При ортостатической форме варикоцеле диаметр вен меняется при изменении положения тела. При вертикальном положении вены наполняются, а при горизонтальном спадаются. Данная форма варикоцеле обычно не вызывает особых угроз для физического здоровья пациента. Если у больного резистентная форма варикоцеле, когда диаметр вен не меняется в зависимости от положения тела, это должно настораживать врача-уролога, поскольку, причиной этого может являться какие- то серьезные патологические процессы в забрюшинном процессе (опухоли, гематома, паранефрит, тромбоз нижней полой вены или почечных вен и т.д.). Объемные образования в забрюшинном пространстве сдавливая нижнюю полую вену или же яичковые вены, создают механическое препятствие для оттока крови из яичек и способствуют расширению их диаметра и, соответственно, к развитию резистентной формы варикоцеле. Поэтому, при наличии резистентных форм варикоцеле необходимы дополнительные инструментальные исследования, для исключения серьезных, жизнеугрожающих заболеваний.

6. С какой стороны чаше всего встречается варикоцеле: справа или слева?

В изолированном виде варикоцеле чаше всего встречается слева (80-98%), а справа всего лишь в 2-8% случаев. Хотя в последние годы результаты клинических исследований, с использованием самых точных методов диагностики (УЗИ с допплерографией, венография, термография и т.д.) показывают, что при наличии клинического левостороннего варикоцеле в 80% случаев имеется варикоцеле справа. Эти данные позволяют автором, все таки считать варикоцеле двусторонним заболеванием

7. А почему левосторонее варикоцеле встречается чаще?

Этот факт в основном связан с анатомическими особенностями венозного дренажа из правого и левого яичка. Как известно, справа яичковая вена впадает в нижнюю полую вену и имеют меньшее сопротивление, а слева в левую почечную вену где сопротивление значительно больше, и это создает предпосылки для частого развития варикоцеле слева.

8. А в чем же причина тогда двустороннего варикоцеле?

Доступные литературные данные объясняют причины двустороннего варикоцеле имеющимися связями между правой и левой яичковыми венами, как в забрюшинном пространстве, так в области мошонки, а также аномальным впадением правой яичковой вены в левую почечную вену.

9. Какие наиболее частые клинические проявлении варикоцеле?

Варикоцеле чаще всего не вызывает каких- либо заметных беспокойств. Заболевание, в основном, выявляется при плановом диспансерном обследовании мальчиков в школе, перед службой в армии или же при поиске причин мужского бесплодия. Но все таки, часть пациентов с клинически выраженной формой варикоцеле отмечают у себя умеренные боли в области мошонки, усиливающиеся при физической нагрузке, свисание одной половины мошонки, уменьшение объема яичка по сравнении с противоположной, появление конгломерата варикозно расширенных вен рядом с яичком, который увеличивается на высоте физических нагрузок и при вертикальном положении тела, а уменьшается когда пациент принимает горизонтальное положение.

10. А как определить степень выраженности варикоцеле?

В целом, по степени выраженности выделяют: субклиническое и клиническое варикоцеле, а последнее, в свою очередь, имеет 3 стадии. При наличии субклинического варикоцеле вены семенного канатика на высоте пробы Вальсальвы (при напряжении брюшного пресса) не пальпируются, а диагноз устанавливается лишь на основании УЗИ органов мошонки с допплерографией (расширение диаметра вен >2,5 мм и наличие патологического рено-тестикулярного рефлюкса с продолжительностью >3 сек.). При I стадии клинического варикоцеле вены семенного канатика пальпируются только на высоте пробы Вальсальвы, при II стадии в покое, а при III стадии они заметны даже невооруженным глазом.

11. А бывает ли варикоцеле без рено-тестикулярного рефлюкса?

Да, бывает. Даже в зависимости от характера венозного рефлюкса существует отдельная классификация варикоцеле по Coolset. При I гемодинамическом типе варикоцеле четко определяются варикозно-расширенные вены и рено-тестикулярный рефлюкс, а при II гемодинамическом типе мы этого не наблюдаем, хотя клинически и по данным УЗИ имеется патологическое расширение диаметра вен. Данное состояние обусловлено наличием не рено-тестикулярного, а илео-тестикулярного рефлюкса, который не реагирует на пробы Вальсальвы. При III гемодинамическом типе варикоцеле, мы имеем сочетание этих двух состояний. Следует отметит, что для определения гемодинамических типов варикоцеле, кроме стандартных проб Вальсальвы, требуется специальные дополнительные приемы, которыми обычно владеют специалисты УЗИ.

12. В чем же все- таки опасность варикоцеле?

Несмотря на то, что ортостатическое варикоцеле не является жизне-угрожающим заболеванием, оно может вызвать ряд проблем у мужчин. Как мы говорили выше, варикоцеле может вызвать уменьшение объема яичка, боль в области мошонки, ухудшение показателей спермограммы и снижение уровня тестостерона.

13. Существует ли доказанная связь между варикоцеле и мужским бесплодием?

Ссылаясь на существующие литературные данные, а также на основании собственного опыта, можно смело сказать, что варикоцеле имеет связь с мужским бесплодием. Не случайно по рекомендациям Европейской и Американской Ассоциации урологов, варикоцеле занимает второе место среди причин мужского бесплодия, после воспалительного процесса. Кроме того, среди мужчин с первичным бесплодием варикоцеле встречается в 40% случаев, а у мужчин с вторичным бесплодием в 80%. Также в литературе имеется достаточное количество публикаций, которые демонстрируют улучшение показателей спермограммы и увеличение частоты наступления беременности после хирургического лечения варикоцеле.

14. А каким образом варикоцеле ухудшает сперматогенез?

Это достаточно сложный вопрос, поскольку, сегодня нет единого мнения о нарушении сперматогенеза при варикоцеле , а авторы выдвигают разные теории. Одним из популярных предположений, является застой крови в яичке, который приводит к нарушению микроциркуляции в тканях яичка и нарушение ее трофики. Также существует мнение, что нарушение гемодинамики в системе левой почечной вены вызывает гормональные проблемы за счет активизации стероидогенеза в надпочечниках(повышение уровня кортизола и прогестерона), и это, в свою очередь, системно поражает сперматогенез. Именно это теория объясняет возможность нарушения сперматогенеза в правом яичке при изолированном левостороннем варикоцеле. В последние годы более популярными являются теории связывающие варикоцеле с оксидативным стрессом и апоптозом. Доказано, что при варикоцеле в эякуляте повышается концентрации свободных радикалов кислорода, что усиливает апоптоз и активизирует фрагментацию ДНК. Скорее всего, каждая из предложенных разных теорий играет определенную роль в механизме нарушения сперматогенеза у мужчин с варикоцеле.

15. Получается , что все мужчины с варикоцеле имеют риск нарушение сперматогенеза?

Возможно, они имеют какой -то риск, но к счастью всего лишь 25-40% мужчин с варикоцеле имеют проблемы со сперматогенезом. Есть предположение , что сперматогенез при наличии варикоцеле нарушается постепенно. Об этом свидетельствует высокая распространенность варикоцеле среди мужчин со вторичным бесплодием (70-80%), когда пациенты в более молодом возрасте успевают зачать ребенка, но со временем постепенно сперматогенез ухудшается. Хотя мы на практике встречаем зрелых мужчин с очень выраженной формой варикоцеле и при этом с достаточно хорошими показателями спермограммы и сохранной фертильностью. Именно эти факты делают варикоцеле загадочным заболеванием, и зачастую вызывают бурную дискуссию среди урологов-андрологов. Но есть еще один интересный момент. Пациент может иметь варикоцеле и изменения в показателях спермограммы, но патозооспермия в данном случае может быть обусловлена совсем другими факторами. Именно эти факты не позволяют врачам-урологам, сразу применять активную тактику по отношению к варикоцеле у мужчин с изменёнными показателями спермограммы и инфертильностю.

16. А как же правильно подобрать тактику лечения варикоцеле у мужчин с бесплодием?

Обычно, мы всегда стараемся объяснить пациентам, что как такого диагноза «плохая спермограмма» нет. Если семейная пара в течение 1 года на фоне регулярной половой жизни не может зачать ребенка и при этом в спермограмме есть реальные отклонения от нормативных значений, то тогда необходимо провести комплексное андрологическое обследование мужчины, с целью поиска причин патозооспермии. В зависимости от характера имеющихся нарушений спермограммы объем диагностических методов исследования различается. Почти в 65-75% случаев с помощью клинико-лабораторных исследований нам удается найти причины нарушения сперматогенеза, а у остальных больных ситуация может расцениваться, как идиопатическое мужское бесплодие. На практике, для точной диагностики варикоцеле, кроме рутинных клинических тестов, применяется УЗИ органов мошонки с допплерографией, которое позволяет нам оценит объем яичек, их симметричность, месторасположение, состояние их паренхимы и придатков, изучить характер кровотока в яичковых артериях, измерить диаметр вен семенного канатика с нагрузочными пробами и исключить или подтвердить наличие патологического рено-тестикулярного рефлюкса.
Если у больного с мужским фактором бесплодия имеется клиническое варикоцеле и при этом нет других причин нарушения сперматогенеза, мы рекомендуем пациенту хирургическое лечение варикоцеле. Но если параллельно с варикоцеле имеются другие возможные факторы патозооспермии (воспаление, гормональные нарушение, неблагоприятные факторы образа жизни и тд.) мы стараемся сначала корригировать именно их, лишь только при отсутствии эффекта от этих консервативных мер ставим вопрос о варикоцелэктомии.

17. Всё – таки, какие же на сегодня показании к варикоцелэктомии?

По рекомендациям Европейской и Американской Ассосиации Урологов показаниями к хирургическому лечению варикоцеле являются: наличие пальпируемого варикоцеле, патозооспермия и отсутствие других причин нарушения сперматогенеза. Кроме того, доказанная боль в мошонке, гипотрофия яичка также могут являться показаниями к варикоцелэктомии. Но при этом, хирург должен предупредить пациента о возможности сохранении орхалгии после варикоцелэктомии, поскольку данная проблема обусловлена разными факторами, и не всегда удается найти истинную ее причину, особенно на фоне варикоцеле. Однако, в последние годы показании к варикоцелэктомии расширяются. Уже сегодня в литературе достаточно серьезных публикаций демонстрирующих успех хирургического лечения варикоцеле у мужчин с необструктивной азооспермией перед TESE, у пар с неоднократными неудачными попытками ЭКО/ICSI перед программой ВРТ, при привычной невынашивании беременности, особенно когда имеется выраженный оксидативный стресс и высокая фрагментация ДНК сперматозоидов. Анализ литературных данных и наш собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что хирургическое лечение варикоцеле положительно влияет не только на репродуктивную, но и на сексуальную функцию у мужчин и при этом улучшается качество эрекции и повышается уровень тестостерона, особенно у лиц имеющих, до операции, выраженные нарушения. Эти данные позволяют некоторым американским авторам рекомендовать варикоцелэктомию, как альтернативу к заместительной гормональной терапии у определенной категории больных с гипогонадизмом.

18. Получается, что сегодня не существуют консервативные способы лечение варикоцеле?

Да, именно так, сегодня без хирургического способа невозможно лечить варикоцеле. Но перед хирургическим лечением врач должен решить ряд вопросов. Во- первых, если нет четких показаний к хирургическому лечению, особенно когда нет клинических проявлений (боль, гипотрофия) и проблемы с фертильностью, можно вести динамическое наблюдение за пациентом. А также, если врач до конца не уверен в значимости варикоцеле в какой- то клинической ситуации, он до операции может применять эмпирическую стимуляцию сперматогенеза, с применением препаратов из группы антиэстрогенов. Наш сравнительный анализ разных способов лечение мужчин с бесплодием и варикоцеле, демонстрировал очевидное преимущество варикоцелэктомии, хотя почти у 25-30% больных, на фоне приеме антиэстрогенов, мы отмечали положительную динамику в показателях спермограммы без операции. Следует отметить, что после отмены этих препаратов показатели спермограммы возвращались к исходным позициям. Поэтому, если мы пациенту рекомендуем консервативное лечение , мы обязаны предупредить их об этом, чтобы они рассчитывали на зачатие только на фоне приеме препаратов. С другой стороны, после хирургического лечения варикоцеле, даже в отсроченном периоде, мы наблюдали динамическое улучшение показателей спермограммы.

19. А что думаете о назначение консервативного лечения сразу после варикоцелэктомии?

Здесь ответ неоднозначный, поскольку, у части пациентов есть смысл назначения подобной терапии, а у других это необязательно. Сегодня, имеющиеся литературные данные и наш клинический опыт показывает, что достоверное улучшение показателей спермограммы на фоне консервативного лечения после варикоцелэктомии наблюдается только в первый 3 месяца. Поэтому , если мы ограничены во времени при подготовке пациента к зачатию или к репродуктивным технологиям, то тогда для ускорения процесса восстановления сперматогенеза, можем после варикоцелэктомии на 3 мес рекомендовать консервативную терапию. Кроме того, мы иногда, не получив положительного эффекта от варикоцелэктомии в течение 6 мес., ставим под сомнение значимость варикоцеле в генезе патозооспермии в конкретном клиническом случае, и также назначаем пациенту эмпирическую стимуляцию сперматогенеза. В остальных случаях, как показывает опыт, данная терапия не оправдывает себя.

20. Учитывается ли возраст пациента при выборе метода лечения бесплодия у мужчин с варикоцеле?

Да, конечно, учитывается возраст не только мужчин, но и также у женщин в паре. Это достаточно важный фактор, поскольку мы хорошо знаем , что с возрастом у женщин снижается резерв яичников, и поэтому, женщина должна быть обследована репродуктологом, который определяет сохранность ее репродуктивной функции. И если у женщины снижен яичниковый резерв, то тогда мы должны и у мужчин применять наиболее короткий протокол подготовки к зачатию. По поводу мужчин, да, возраст здесь также имеет значение, поскольку с возрастом эффективность варикоцелэктомии снижается. Но, несмотря на это, проведенная сравнительная оценка эффективности эмпирической стимуляции сперматогенеза с варикоцелэктомией у мужчин старше 40 лет, показала преимущество хирургического лечения варикоцеле в плане наступление спонтанной беременности. Кроме того, сегодня варикоцелэктомия у мужчин в старшей возрастной группе, также активно применяется при подготовке пар, перед программой ВРТ и по данным многих авторов, это увеличивает частоту наступления беременности и рождения живого ребенка. Данная тактика более оправдана при частых неудачах программ ВРТ, при высокой фрагментации ДНК сперматозоидов и при привычном невынашивании беременности, которая часто встречается у возрастных пар. С учетом этих фактов, можно сказать, что сегодня варикоцелэктомию можно выполнять в любом возрасте, но цели и задачи в каждом случае будут разными.

21. А какой метод хирургического лечения варикоцеле наиболее эффективный?

Все методы хирургического лечения варикоцеле можно разделить грубо на 4 группы: открытые (операция Иванисевича, Паломо), лапороскопический, рентгенэндоваскулярнаый и микрохирургический (операция Мармара, Гольдштейна). Все проводимые сравнительные исследовании показывают преимущество микрохирургической техники, поскольку, именно после этих операций встречается меньше всего рецидивов и чаще всего отмечается улучшения показателей спермограммы и увеличение частоты наступления беременности. Низкая частота рецидивов после микрохирургической техники, скорее всего обусловлена, возможностью ликвидации патологических венозных дренажей при всех трех гемодинамических типах варикоцеле. В связи с этим, сегодня , по мнению многих авторов, микрохирургическая варикоцелэктомия является “золотым стандартом» хирургического лечения варикоцеле. Хотя, при первом гемодинамическом типе варикоцеле (рено-тестикулярный рефлюкс), есть также возможность успешного использования других методов варикоцелэктомии.

22. А каковы шансы наступления беременности после варикоцелэктомии?

Результаты многих метанализов, которые опубликовались в последние годы, показывает, что хирургическое лечение варикоцеле достоверно улучшает показатели спемограммы и увеличивает частоту наступления беременности. Ряд специалистов, особенно репродуктологи, скептически относятся к варикоцелэктомии в лечении мужского бесплодия. Противоречия между разными авторами можно объяснить следующими фактами: неоднородность исследуемых групп пациентов, разные показания к операции в различных центрах, использование авторами различных критерий оценки спермограммы, предпочтение репродуктологов использования программ ВРТ. На сегодняшний день, выполнив более 2500 микрохирургических варикоцелэкомий, мы достигли улучшения показателей спермограммы у 60% и наступления спонтанной беременности у 47% больных с бесплодием и варикоцеле. Но, прежде чем оперировать пациентов, мы исключили или же корригировали у них другие потенциально возможные причины мужского бесплодия, и на наш взгляд, именно этот факт, обеспечил нам получить хорошие результаты от хирургического лечения.

23. А стоить ли оперировать варикоцеле при азооспермии?

Вопрос хороший, но если бы Вы мне задавали его 10-15 лет назад, то ответ был бы - нет. Но, сегодня все изменилось. Результаты проведенных исследований, в том числе и наших собственных , показывают, что варикоцелэкомия у больных с необструктивной азооспермией в 40-45% случаев позволяет, получить сперматозоиды в эякуляте без биопсии яичка. Мало того, иногда даже после таких операций достигается естественная беременность. Но, если даже после варикоцелэктомии у больных с азооспермией, сперматозоиды в эякуляте не появляются, то это может, увеличить почти 2 раза шанс нахождения пригодного материала для ICSI во время биопсии яичка. Вопрос выполнения варикоцелэктомии у больных с обструктивной азооспермией пока открыт и продолжаются дальнейшие исследования в этой области.

24. А почему варикоцелэктомия помогает не всем?

Да, это наверное, один из самых сложных вопросов, и, к сожалению, на него нет однозначного ответа. Но есть предположения, что, возможно, при длительном течении варикоцеле происходят необратимые изменения в тканях яичка и даже после устранения причины , сперматогенез до конца не восстанавливается. Данное предположение также подтверждается в случае снижения эффективности варикоцелэктомии с возрастом. Кроме того, может быть в данной ситуации, кроме варикоцеле пациент имел какой- то другой неизвестный фактор бесплодия. Еще одним важным фактором, конечно, является качество выполнения операции, где хирург, используя возможности микрохирургической техники должен лигировать все вены семенного канатика, кроме вен семявыносящего протока, если их диаметр не превышает 3 мм, при этом сохранив всех лимфатических протоков и артерий семенного канатика.

25. А что делать с варикоцеле у подростков?

Это достаточно интересный и дискутабельный вопрос. Некоторые детские хирурги рекомендуют применять активную хирургическую тактику у подростков с варикоцеле, для профилактики гипотрофии яичка. Но по рекомендациям авторитетных источников, если нет гипотрофии яичка, болевой симптоматики, и если мальчик не занимается профессиональным спортом, требующих применение больших физических нагрузок, хирургическое лечение не требуется и рекомендуется динамическое наблюдение.

26. А какие у Вас советы или рекомендации молодым специалистам или пациентам по поводу варикоцеле?

Молодые специалисты, занимающиеся лечением мужского бесплодия, должны учитывать, что варикоцеле может являться причиной нарушения репродуктивной функции у мужчин. Но перед выбором метода лечения репродуктивных нарушений, уролог должен учитывать результаты всех имеющихся клинико-лабораторных исследований пациентов, а также состояние репродуктивной здоровье женщин (т.е. рекомендации репродуктолога). Только подробный анализ и критический подход к проблеме позволить специалисту найти правильное ее решение. Другими словами, если у пациента с варикоцеле имеется гипотрофия яичка, доказанная болевая симптоматика и нарушение сперматогенеза, то это является показанием к операции. Кроме того, если у пациента все показатели спермограммы нормальные, но имеется высокая фрагментация ДНК сперматозоидрв, выраженный оксидативный стресс и в анамнезе были случаи невынашивания беременности у супруги, мы также предлагаем варикоцелэктомию.
Пациенты с варикоцеле не должны волноваться и паниковать, поскольку распространенность этого заболевание среди мужчин достаточно высокая, но она редко вызывает серьезные беспокойства у них. Наличие достаточно высокоэффективных и безопасных методов лечения позволяет урологам корригировать возможные последствия варикоцеле в любом возрасте.